/nginx/o/2021/03/11/13674245t1hac41.jpg)
ÄÄsja valminud haiglavõrgu arengukava 2040 koostajad leiavad, et Eesti meditsiinisüsteemi tõhustamiseks tuleks suur osa maakonnahaiglate ravist Tallinna ja Tartusse ära tõmmata ning keelata inimestel otse EMOsse minna. Miks need plaanid halvad on, seletas saates Otse Postimehest Kuressaare haigla ravijuht ja juhatuse liige, hematoloog, doktor Edward Laane.
Niipalju kui neid haiglavõrgu arengukavu on tehtud, kõigi eesmärk on parandada tervishoiuteenuste kättesaadavust ja kvaliteeti. Selle viimase pealkirja on veel lisatud «patsiendikeskne ja integreeritud». Reaalsuses käib aga Eesti haiglavõrgu parandamine suuresti betooniga, ennekõike on jutt uuest Tallinna haiglast, mis maksaks vähemalt 600 miljonit või isegi miljard eurot. Mis mõtteid see teis tekitab?
See arengukava on vist juba kolmas, alati räägitakse, et tervishoid ei ole enam jätkusuutlik. Tuleb muuta, et see oleks jätkusuutlik. See viib paratamatult selleni, et teatud piirkondades meditsiiniteenus väheneb.
Tallinna haigla on igal juhul vajalik, kõige uuem haigla on meil Põhja-Eesti regionaalhaigla täiendus, teised haiglad on ehitatud 1979 või varem.
Arengukavaga tahetaks väga palju tööd suunata perearstidele perearstidele ja kiirabile. Samas on väidetud, et pooltel juhtudel pöörduvad inimesed EMOsse põhjendamatult, nad peaksid samuti pöörduma perearsti poole.
Seal on tõesti kirjas, et perearste tuleb võimestada ja neid peab rohkem tekkima. No perearste on ju «võimestatud» viimased 30 aastat. Ja ikkagi pole piisavalt võimestatud. Samas oleme probleemi ees, et perearste on puudu. Ka Saaremaal – teatud perearstid (kokku kuus – ÜH) peavad kaht nimistut. Nimistu suurus on 1600-2000 inimest. Eks see mõjutab paraku ka kättesaadavust ja kvaliteeti.
Kas eeldame, et inimesed tahavad aastaks 2040 kõik kindlasti perearstiks saada? Perearst kui spetsialiteet on oma olemuselt ambulatoorne. Arengukava järgi peaksid perearstid hakkama ka haiglas haigeid pidama. Kuidas see on mõeldud? Kas nii, et perearstikeskuses on üks arst, kes käib ainult haiglas ja teine, kes teeb ambulatoorseid vastuvõtte? Ka see vajab põhjalikumat läbimõtlemist, kas see haiglaosa nõuab ka perearsti õppeprogrammi muutust.
Arengulava järgi peaksid viiest maakonnakeskuse haiglast saama kogukonnahaiglad ehk sisuliselt meditsiinilise abiga hooldekodud, mida perearstid koordineeriksid.
Aastal 2000 jaotati haiglad kõrgema etapi haiglateks (Põhja-eesti regionaalhaigla, Tallinna lastehaigla ja Tartu ülikooli kliinikum), neljaks keskhaiglaks (kaks Tallinnas, Pärnu haigla ja Ida-Viru keskhaigla) ning 11 maakondlikuks haiglaks.
Aastal 2014 arvati mingil põhjusel, et maakonnahaiglad pole jätkusuutlikud ja need tuleks piirkondlike haiglatega ära võrgustada. Taheti võrgustada ka Kuressaare haiglat, kuid kohalik haigla arvas, et see pole parim mõte.
Oli see õige otsus?
See oli kindlasti väga õige otsus! Kui vaatame spetsialistide olemasolu, haigla võimekust Hiiumaal ja Saaremaal, arvan, et Saaremaal on võimekus praegu suurem. Meditsiiniteenuste osas oleme natuke paremas seisus. See ei tähenda, et hiidlased meditsiinilist abi ei saaks.
Aga iseseisev haigla annab võimaluse näha vajadust kohapeal, ise palgata personali. Kõige drastilisem näide on meil silmaarstiga. Kui Kuressaare haiglas silmaarsti polnud, keegi seda ei küsinud. Nüüd on silmaarst tööl ja inimesed on pahased, sest pole üldse aeg silmaarstile. Nii kui ajad vabanevad, lähevad need automaatselt täis.
Nii et ühelt poolt öeldakse, et väiksemates kohtades teenuseid ei tarbita, vajadus puudub. Silmaarst võib olla Tallinnas või Pärnus. Aga kui teenust pakkuda kohapeal, läheb see nö «lendu». Selgub, et vajadus on hoopis väga suur.
Enda näite võin ka tuua. Võib küsida, et kas maakonnahaigla vajab hematoloogi – niivõrd kitsas spetsialiteet võiks olla ainult regionaalsetes haiglates. Aga ku enne tegin ühe, siis nüüd kuus vastuvõttu kuu aja jooksul ja ajad on kõik kinni. Pean vastuvõttu suurendama. Hematoloog saaks töötada Kuressaare haiglas kindlasti poole kohaga.
Mis veel arengukavas häirib?
Põlva haigla kohta on kirjutatud, et 30-40 protsenti patsientidest saavad nö topeltteenuseid – nii Põlva haiglas kui Tartus ülikooli kliinikumis. Et selline dubleerimine pole mõistlik. Dubleerimine pole tõesti mõistlik, aga inimene võib minna näiteks sisehaiguste spetsialisti juurde, kes suunab ta edasi Tartusse, sest kohapeal spetsialisti pole.
Kui Põlva haiglas oleks reumatoloog või kardioloog, siis nende spetsialistide külastatavus Tartus kindlasti väheneb ja Põlva haigla võib olla nendega rentaabel ka majanduslikus mõttes.
Kõige suurem küsimus meditsiiniteenuste parandamisel Eestis ongi spetsialist, inimene. Seda nii arstide, õdede kui hooldajate poolt.
Palju on räägitud, et meie meditsiin on erialaarstikeskne, et see justkui pole väga hea. Aga kas ikka on nii väga arstikeskne? Kuressaare haigla käis hiljuti külastamas Visby haiglat Gotlandi saarel. Märt Külli (Kuressaare haigla juht – ÜH) tegi võrdluse: pindalalt on Gotland natuke suurem, aktiivravi voodeid on 149, meil 109, koos järelravivooditega 147. Tuhande elaniku kohta on voodeid Gotlandil 2,54 ja Saaremaal 3,47, ambulatoorseid vastuvõtte vastavalt 1405 ja 1170 ehk meil saab inimene vähem arsti juurde. Gotlandil on arste inimese kohta ligi kaks korda rohkem. Õdesid aga seal 6,1 ja Saaremaal 5,2 – vahe on palju väiksem.
Psühhiaatri vastuvõtte tuhande elaniku kohta oli Gotlandil 116 ja meil 73,74. Kuressaare haigla vajaks tegelikult kaht psühhiaatrit.
Kuum teema – EMOsse pöördumine – kas pöördutakse nö asjaga või teeb EMO perearsti tööd. Arvud olid peaaegu võrdsed - 383 ja 382! Meie inimene ei ole teistsugune inimene kui on Gotlandil ega kuritarvita EMO süsteemi.
No meil arvatakse, et lausa pooled kuritarvitavad. (Arengukava: «Patsiendid ei saa ilma eelneva esmatasandi või kiirabi poolse triaažita EMO-sse pöörduda. Selline süsteem optimeerib tarbetuid külastusi haiglate erakorralise meditsiini osakondadesse.»)
Minu arvates on inimesel õigus pöörduda EMOsse. Tõesti, uue arengukava järgi inimesel seda õigust enam ei ole, pöörduda haigla EMOsse. Ta peaks pöörduma nö perearsti EMOsse või perearsti triaaži. Kui see leiab, et EMO on õigustatud, siis inimene võib alles haigla EMOsse pöörduda.
Hetkel on EMO selline päästerõngas, et kui tõesti tervis läheb käest ära ja inimene tunneb, et ta vajab abi, saab pöörduda EMOsse. Perearstidega täidetud EMO puhul on mul esimene küsimus, on see virtuaalne (läbi telefoni või veebi) või reaalne EMO? Kui on erakorralised olukorrad, siis arvan, et on parem, kui perearst või õde näeb inimest. Mitte see ei toimu läbi kaamera või veel hullem, läbi telefoni. Kaebused on üks, aga objektiivne pilt hoopis teine.
Kui on päris EMO ja 24/7, siis keegi peab ju alati olema valves. Arvestades praegust suurt perearstide põuda, siis ausalt öeldes ma ei kujuta ette, palju perearste juurde vaja on, et katta praegust defitsiiti, neid perearste, kes hakkavad haiglas haigeid pidama ja neid perearste, kes hakkavad EMOt pidama. Kui oleme selle kõik kokku arvutanud, siis jõuame küsimuseni, kas perearsti-EMO sisuliselt ei dubleeri haigla EMOt?
Kui on suur mure, et EMO visiidid langevad nö perearsti pädevusse, siis võiks eraldada Kuressaare haiglale ressurssi, et võiksime palgata ühe üldarsti, kes teeb EMOs perearsti tööd. Nii et lahendusi on tegelikult mitmeid ja kõige halvem on, kui inimeselt võetakse ära võimalus pöörduda otse meditsiinisüsteemi poole, kui ta tunneb, et seda vajab. Ma mõtlen tihti selle juures noortele vanematele, kellel on lapsed.
Väike laps ei oska ise öelda, mis tal viga on ja kui läheb mingiks virtuaalseks nõupidamiseks, võivad sellel olla väga hullud tagajärjed?
Jah ja ma ei ütleks, et meie EMO oleks üle koormatud. Poolest juunist poole augustini ehk kaks kuud on tõesti palju intensiivsemad tänu turismile ja sündmustele. Talvekuud on selle võrra rahulikumad.
Lisaks EMOle on plaanis ka haiglaarstide tööd perearstidele suunata, arengukavast ei loe aga välja, kust perearste juurde saada (arengukavas seisab: perearstisüsteem on kehvas seisus, perearste on vähe ja paljud neist on pensionärid).
Perearste koolitatakse, see on see idee. Aga kas nad tõesti kõik peavad olema perearstid? Kui vaadata meie rahvastiku vananemise peale, ehk nad peaksid olema hoopis geriaatrid? Arstid, kes tegelevad spetsiaalselt vanade inimestega.
Teine teema on kogukonnahaiglaga. Nagu aru saan, need jääksid samadesse hoonetesse praeguste haiglatega. Kohe tekib küsimus, kes tegeleb apteegi, jäätmekäitluse ja kõige muuga, kas see muutus teeb teenuse paremaks?
Haiglavõrgu arengukava töörühm tegi muuseas ettepaneku moodustada laiapõhjaline Integreeritud ravisüsteemi juhtkomitee. Sellest aimdub, et plaanis on tööle võtta suur hulk bürokraate, kes hakkavad ütlema, mida teie Kuressaare haigla ja perearstid tohivad ja mida ei tohi teha.
Seda võib tõesti nii tõlgendada, et ametkonda tuleb juurde. Ühelt poolt on meie riigi rahakott õhuke ja püüame võimalikult efektiivselt hakkama saada ja nüüd äkki loome mingisugused juhtkomiteed juurde, kes peaksid tervishoidu parandama.
Gotlandil näiteks on meditsiini rahastamine regioonipõhine. Ühe rahastuse all on kogu meditsiinisüsteem: perearstid, haigla, psühholoogid ja veel mitmed spetsialistid. Ressurssi manageerib vald, kes näeb, kuhu on vaja rohkem ressurssi suunata.
Saaremaa kontekstis arvan, et haigla on kõige mõistlikum ja kui perearstide nimistud oleksid täidetud, oleks juba väga hästi.
Millega arengukavas nõus olete?
Üks on meditsiini- ja sotsiaalsüsteemi integreerumise parandamine. Eestis on heaks näiteks Viljandi PAIK-projekt, millest Viljandi haigla tahab edasi arendada koduhaiglasüsteemi. Ka Kuressaare haigla on alustanud PAIK-projektiga, milles on üheksa patsienti. See ei ole lihtne!
Sisu on selles, et on moodustunud meeskond, kus on raviarst, koduõde, perearst või -õde, ja tervishoiuteenuse juht. Eesmärk on see, et inimene ei satuks uuesti haiglasse. Kes on korduvad EMOs või haiglas käijad, sest nad näiteks ei võta vererõhuravimit. Saab kontrollida, et ta ikka oma ravimid välja ostaks ja ka neid võtaks. See on vanade inimeste puhul väga suur teema. Arengukavas võiks vaadelda, kuivõrd realistlik selline programm on ja milliseid ressursse vajab. Reaalses elus läheb see sammhaaval, tempo on üsna aeglane.
Arengukavas on antud Eesti tervishoiu ja -sotsiaalsüsteemile hävitav hinnang: info liigub perearstide ja haiglate arstide vahel halvasti, pole ühiste ravi- ja hoolduskavade süsteemi, ennetusega ei tegeleta ja ravi ei planeerita. Mis selle põhjus on?
Ikka inimressurss. Kui näiteks nimetame mingi teenuse «kaug-» või «e-ks», siis see ei tähenda, et mingit ressurssi tuleb juurde. Kui sul on ikka polikliinikud täis, lisaajad ja järjekord kaks kuud, siis e-konsultatsiooni tegemine sinna juurde nõuab uut spetsialisti, mitte et sama arst suudaks juurde veel e-konsultatsioone teha. Kui perearstil on kaks nimistut pidada, ei saa eeldada, et ta suudaks igas projektis kaasas käia.
Tsentraliseerimise õigustamiseks viidatakse arengukavas inimeste koondumisele Tartusse ja Tallinna ja pandud on nö efektiivse teeninduspiirkonna kriteeriumiks 20 000 inimest. Samas on jäetud arvesse võtmata, et samas on inimesed varasemast mobiilsemad, nt Põlva inimene näeb, et eriarstile on saada aeg Narvas ja tal on võimalus sinna sõita, siis seda ta ka teeb.
On suur küsimus, kuidas see arengukava haakub teiste arengukavadega, näiteks regionaalarengu omaga. Kas tahame, et inimesed oleksid tõesti üle Eesti laiali, elaksid ka maal väiksemates asulates või siis tahame, et inimesed oleksid ainult Tallinnas ja Tartus?
Kui võtame suuna, et väljaspool Tallinna ja Tartut inimesi pole, siis selline haiglavõrgu arengukava sobituks kontseptsiooni.
Aga kui tahame, et inimesed oleksid üle Eesti laiali – täitke Eestimaa lastega! – siis võiksime ikka mõelda, kuidas olemasolevat süsteemi parandada. Oleme teinud ettepaneku, et võiks olla asutusepõhine residentuur ehk arsti väljaõpe. Mis ka oli, kui residentuur loodi: haigla võis saata oma arsti õppele Tartu ülikooli ja arst tuli tagasi.
Oleme saanud tagasisidet, nagu oleks see Eestis võimatu – oleks inimõiguste rikkumine, sest teeb inimese nagu sunnismaiseks. Kui arst lõpetab – kujuta pilti, ta peaks tulema Kuressaare haiglasse viieks aastaks tööle!
Aga kui arstiõpe, mis on tõesti väga kallis, on Eestis tasuta ja arst lõpetab, siis terve Euroopa on talle valla ja ta lähebki ära. Üksikinimese seisukohast võib see olla õige otsus, aga arvestades, et Eesti avalik raha on sinna sisse pandud, kas ta tõesti ei võiks olla viis aastat Eestimaal tööl?
Ehk võiks olla valik, et kui ta tahab tõesti välismaale minna, sel juhul ta maksab oma õppetasu kinni?
Võib-olla. Enne koroona-aega oli juhtum, et kolm-neli haiglat otsisid kõrva-nina-kurguarsti, võeti vastu aga üks resident. Kõigepealt peaks üle vaatama, milliseid arste on haiglates reaalselt vaja ja milline on realistlik ootus neid koolitada. Kas on inimesi, kes tahavad konkreetset eriala õppima minna.
Õdedega on parem lugu: õdede kool on Virumaal, Pärnus ja veel mitmel pool. Inimesed, kes elavad kohapeal, saavad minna õppima õendust ja anda oma panuse kas haiglas või koduõena või perearsti õena.
Olete mõelnud, et kui oleksite ise saanud teha haiglavõrgu arengukava, milline see oleks? Milline oleks mõistlik haiglavõrk Eesti-suguses väikeses riigis?
Hea on vastata, kui ei pea otseselt vastutama! Mina haiglavõrku selliselt ei puutuks, et kaotaks Põlvas või Valgak haigla ära, nimetaks selle kogukonnahaiglaks. Või tahaks perearste panna haiglas haigeid pidama.
Ma jääks nende haiglate juurde, mis on praegu ja suunaks ressursi spetsialistide koolitamisse.
Teine suurem vaade oleks sotsiaal- ja meditsiinisüsteemi integreerimine, et inimesed saaksid abi varem või ei tuleks asjata korduvalt haiglasse.
Integreerimine tähendab ikkagi ühiseid andmebaase. Kui PAIK-projektiga alustasime, siis vähemalt pool aastat seisime, sest sotsiaaltöötajatel on oma andmesüsteem ja meil oma ning andmekaitse mõttes need süsteemid ei tohi omavahel suhelda. Need mured on muudetavad.
Kui riik tahaks aidata – tehku andmesüsteemid korda?
Jah, ja tehnoloogia muutub järjest üldkasutatavamaks. Kui kunagi oli arvuti kogu sein ja pidid tegema kokkuleppe, et arvuti juurde minna, nüüd on arvutid kõigil kodus ja telefon on ka arvuti. Miks ei või mõelda ka meditsiinis niimoodi, et kõrgtehnoloogilised lahendused jõuavad rohkem koju kätte? Võib-olla tuleb sinna suunda minna, et rohkem abistada: koduõendus või selline koduhaigla, mida Viljandi haigla rakendab. Selline abistatud ravi.
Kui mõelda haiglaravi peale, siis praegu on esikohal südame- veresoonkonna haigused, vähk. Võib-olla 2040 on ka neurodegeneratiivsed haigused ja vaja on rohkem neurolooge. Raske on ette ennustada, mida me aastal 2040 vajame.